公益財団法人 東京都保健医療公社 多摩南部地域病院 地域医療支援病院 医療機能評価認定病院

医療関係者の方へ

内視鏡検査共同利用のご案内

上部内視鏡検査の共同利用制度について

この制度は、地域医療機関の先生方が診察中の患者さんのうち、「上部内視鏡検査のみ」を必要とする患者さんをご紹介いただき、当院で検査を行い、その検査結果をご報告するシステムです。
したがって、当院では指定された検査に関する診療のみを行い、検査が終了した時点で患者さんをご返送いたします。

予約方法

  • 予約センターにお電話して下さい。「上部内視鏡検査共同利用」とお伝えください。
  • 経鼻内視鏡検査のご希望がある場合は、お知らせください。
    予約センター 042-373-5489
    受付時間   平日 8:30~19:00
           土曜 8:30~17:00

検査予約後のご注意

  • 診療情報提供書の「紹介目的」欄に【上部内視鏡検査】とご記入ください。
  • 胃カメラの検査を受けられる方へ、上部内視鏡検査説明書・同意書、上部内視鏡検査問診票、抗血栓薬中止指示依頼票のご記入をお願いします。鎮静をご希望される場合は、経静脈麻酔薬投与下検査説明書・同意書もご準備ください。
    上記の書類をご記入の上、診療情報提供書とともに患者さんにお渡しください。

    用紙 実施していただく内容 患者さん記入欄
    胃カメラの検査を
    受けられる方へ
    患者さんにご説明をお願いします。
    検査日時・禁食・内服は必ずご案内をお願いします。
     
    上部内視鏡検査
    説明書・同意書
    患者さんにご説明のうえ、説明日・連携医の先生の署名をご記入ください。患者さんの署名が必要です。検査当日に、持参します。 同意書署名
    上部内視鏡検査問診票 患者さんにご自宅で記入していただき、検査当日に持参するよう、説明をお願します。 問診内容記入
    抗血栓薬中止指示依頼票 患者名・該当する項目へ記入をお願いします。
    説明日・連携医の先生の署名をご記入ください。
    検査当日に持参します。
     
    経静脈麻酔薬投与下
    検査説明書・同意書
    (必要な方のみ)
    説明日・連携医の先生の署名をご記入ください。
    患者さんの署名が必要です。
    検査当日に持参します。
    同意書署名
  • 来院時に必要な書類を患者さんにお伝えください。
    1. 診療情報提供書
    2. 上部内視鏡検査説明書・同意書
    3. 上部内視鏡検査問診票
    4. 抗血栓薬中止指示依頼票
    5. 経静脈麻酔薬投与下検査説明書・同意書(鎮静をご希望される場合)
    6. 健康保険証
    7. 後期高齢者医療被保険者証及び各種医療証(お持ちの方)
    8. 診療券(過去に受診されたことがある方)
  • やむを得ずキャンセルされる場合は、土、日、祝日、及び年末年始(12/29~1/3)を除いた検査前日の午前中までに予約センター(電話:042-373-5489)にお電話ください。
  • 検査結果のご報告

    内視鏡検査医師による検査報告書を紹介元の先生宛てに送付いたします。発送までの期間は、病理検査を実施していない場合は、3日程度、病理検査実施時は10日前後となります

    必要書類

    検査説明書、同意書等の各種様式をお持ちでない場合は、下記よりダウンロードしていただくか、お手数ですが、 患者支援センター 地域連携部門までご連絡をお願いいたします。

    お問い合わせ先

    多摩南部地域病院 患者支援センター 地域連携部門
    042-338-5111 内線2110

共同利用のご案内内視鏡放射線科

患者支援センター 臨床研修サイト 採用情報

受付時間のご案内

初診:8:30~16:00

紹介状が必要です。

再診:8:30~16:00

※診療科によって時間が異なります。 休診日:土曜日、日曜日、国民の祝日、年末年始 ※休診日は救急対応のみです。

交通のご案内

  • 電車・バスでお越しの場合
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